Приложение N 3. Форма заявления на предоставление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"

                           Форма заявления

                     на предоставление информации

              из федеральной базы данных о результатах

                   единого государственного экзамена

                           Директору_____________________________________

                                             (наименование МОУ)

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                           Фамилия_______________________________________

                           Имя___________________________________________

                           Отчество (при наличии)_______________________,

                           проживающего по адресу:

                           Населенный пункт______________________________

                           Улица_________________________________________

                           Дом____________корп._____________кв.__________

                           Телефон_______________________________________

                              заявление

     Я,__________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить информацию  о  результатах  ЕГЭ  (ФИО  участника  ЕГЭ,

основание)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы прошу (нужное отметить):

- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. доверенного лица, паспортные данные)

- направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- направить по электронной почте, e-mail:

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20____г. "____" ч. "____" мин.

          (дата и время подачи заявления)

___________________________                      ________________________

    (подпись заявителя)                             (полностью Ф.И.О.)

     Даю   согласие   на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     обновление,    изменение),    использование,    уничтожение

образовательным учреждением вышеуказанных  персональных  данных  в  целях

предоставления информации о результатах сдачи ЕГЭ в МОУ

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152  "О

персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "N 152-ФЗ"

"__"_______________ 20__ г

___________________________           ___________________________________

    (подпись заявителя)                         (полностью Ф.И.О.)