Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 3
к Положению
о звании
"Почетный гражданин
города Муравленко"

                               Согласие

              на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

серия ______________________ номер_______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю   согласие   отделу   по   организации   работы   Городской  Думы  на

обработку  сведений,  составляющих  мои  персональные данные, необходимых

для  представления  к  награждению  званием  "Почетный  гражданин  города

Муравленко".

     Согласен  на совершение отделом по организации работы Городской Думы

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ____________по ______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

__________________               _____________________________

Дата                             (подпись, расшифровка подписи)