Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                      В комиссию по подготовке Правил

                                      землепользования и застройки

                                      муниципального образования

                                      город Надым

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего ______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                      паспорт ___________________________

                                      телефон ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка (объекта капитального строительства) для

строительства (в качестве)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  готовность  нести  расходы,  связанные  с  организацией

публичных слушаний.

     Приложение:

     - ситуационный план - расположение соседних  земельных  участков,  а

также зданий, строений, сооружений,

     - иные документы и материалы.

                                                  Дата            Подпись

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за   представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден   о   том,    что    выявление    не    соответствующих

действительности   сведений   в   документах,   на   основании    которых

предоставляется муниципальная услуга,  является основанием  для отказа  в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных сведений  и получение необходимых документов  в  отношении

меня.

                       Дата          Подпись          Расшифровка подписи