Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по присвоению наименований улицам,
площадям и иным территориям проживания
граждан в муниципальном образовании
город Надым, установлении
нумерации домов

                        Заместителю Главы Администрации муниципального

                        образования Надымский район

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (полное наименование - для юридических лиц,

                             фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии) - для физических лиц)

                        адрес ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                        контактные телефоны _____________________________

                              Заявление

     Прошу Вас __________________________________________________________

        (цель обращения: присвоить адрес, изменить адрес, выдать справку)

________________________________________________________________________,

расположенному __________________________________________________________

                            (описание местоположения объекта)

________________________________________________________________________.

     Приложение: на ______ л. в ______ экз.

                              ___________/________________/______________

                                подпись        Ф.И.О.           дата

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден     о    том,   что   выявление   не    соответствующих

действительности    сведений    в   документах,   на   основании  которых

предоставляется муниципальная услуга,  является  основанием для отказа  в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных сведений  и получение необходимых документов  в  отношении

меня.

                                   Дата    Подпись    Расшифровка подписи