Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на установку
рекламных конструкций"

                               Заявление

         о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

        Администрация муниципального образования Надымский район

_________________________________________________________________________

  (Наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу

             разрешения на установку рекламной конструкции)

1. Заявитель: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место нахождения:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата регистрации:_____________________________________________________

4. Регистрационный номер: _______________________________________________

5. Кем зарегистрирована организация: ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты:

     р/с ________________________________________________________________

     к/с _____________________________________ ИНН ______________________

     Банк _______________________________________________________________

     БИК ___________________ ОКОНХ ____________ КПП _____________________

7. Руководитель организации:

8. Почтовый адрес:

9. Вид рекламной конструкции:

10. Количество рекламных конструкций:

11. Содержание рекламы:

12. Место размещения рекламной конструкции:

13. Предполагаемый срок распространения рекламы:

     с ____________________ по _________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

Заявитель:

________________________   __________________   _________________________

       (Должность)              (Подпись)          (Ф.И.О. (последнее

                                                      - при наличии)

"___" _____________ ______ г.

М.П.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден  о   последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден    о   том,    что    выявление    не   соответствующих

действительности   сведений    в    документах,   на  основании   которых

предоставляется муниципальная услуга, является основанием  для  отказа  в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных сведений  и получение необходимых документов  в  отношении

меня.

                              Дата      Подпись       Расшифровка подписи