Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

                                 в ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа местного

                                            самоуправления

                                 ________________________________________

                                       муниципального образования)

                              Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(последнее  при  наличии),  реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия,  номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:    ___________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:  ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

    перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ   с "___" ________ 201___г.

по "___" ________ 201___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"____" ____________ 201____ N _____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустраиваемое

_________________________________________________________________________

   и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                       нотариально заверенная копия)

___________________________________ на _______________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _________________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ______________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на _____________________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ____________ 201____ г. __________________ ________________________

         (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ____________ 201____ г. __________________ ________________________

         (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ____________ 201____ г. __________________ ________________________

         (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

"___" ____________ 201____ г. __________________ ________________________

         (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                  заявителя)             заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме            "___" ____________ 201____ г.

Входящий номер регистрации заявления        _____________________________

Выдана расписка в получении документов      "___" ____________ 201____ г.

                                            N ___________________________

Расписку получил                            "___" ____________ 201____ г.

                                            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

__________________________________________

               (должность,

__________________________________________        _______________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего                  (подпись)

               заявление)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности    сведений    в    документах,   на  основании  которых

предоставляется  муниципальная  услуга,  является основанием для отказа в

предоставлении муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  проверку

представленных  сведений  и  получение необходимых документов в отношении

меня.

                           Дата          Подпись      Расшифровка подписи