Приложение N 2. Ордер на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера
на производство земляных работ"

                            ОРДЕР N_______

                    на производство земляных работ

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик работ___________________________________________________________

Подрядная организация, выполняющая земляные работы ______________________

                                                (наименование, реквизиты)

Виды выполняемых работ __________________________________________________

Ответственное лицо за производство работ_________________________________

                                      (должность, Фамилия, Имя, Отчество)

Контактный телефон ____________________

Согласование с организациями:

Наименование организации	Должность	Подпись	Примечание
Организация, осуществляющая управление жилищным фондом на территории производства работ
МУП "НГЭС"
ООО "Надымгоргаз"
Управление технологической связи ООО "Газпром добыча Надым"
Филиал "Урал" ОАО "Ростелеком" ("Ростелеком - Урал")
Отдел Государственной инспекции безопасности дорожного движения ОМВД России по Надымскому району
Департамент муниципального хозяйства Администрации муниципального образования Надымский район
МКУ "Управление жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и благоустройства Администрации муниципального образования г. Надым"
ООО "Районные газовые сети"
МУП "Городское коммунальное управление"
Филиал ОАО "Ямалкоммунэнерго" в городе Надыме

Сроки выполнения работ: начало _______________ окончание ________________

Восстановительные работы по благоустройству будут выполнены _____________

_________________________________________________________________________

    (заполняется при условии выполнения земляных работ в зимнее время)

________________        _______________________________     _____________

  (руководитель                (подпись, дата)              (расшифровка

подрядной подписи)

   организации)

Начальник департамента по координации

строительного комплекса

Администрации муниципального

образования Надымский район   _______________________________ Зайцев В.В.

                                       (подпись, дата)

Ордер продлен до _____________ ______________________________ Зайцев В.В.

                                       (подпись, дата)

Ордер продлен до _____________ ______________________________ Зайцев В.В.

                                       (подпись, дата)

Ордер продлен до _____________ ______________________________ Зайцев В.В.

                                       (подпись, дата)

Отметка о согласовании оконченных работ с эксплуатационной службой

Наименование эксплуатационной службы	Ф.И.О. лица, принимающего выполненные работы	Замечания	Подпись	Дата

Примечания:

Ордер закрыт   _____________   ______________________________ Зайцев В.В.

                                      (подпись, дата)