Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 1

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

         о продлении срока действия свидетельства об аккредитации        

               (утв. приказом департамента здравоохранения               

        Ямало-Ненецкого автономного округа от 18 марта 2013 N 209)       

     В  департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа на

продление срока действия   свидетельства   об аккредитации   в   качестве

эксперта,  экспертной  организации   (нужное подчеркнуть),   привлекаемых

департаментом   здравоохранения    Ямало-Ненецкого  автономного округа  к

проведению  мероприятий  по контролю (надзору)

1. От ___________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения (жительства): _______________________________________

                                 (почтовый адрес места нахождения, номера

_________________________________________________________________________

              телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности: _____________________________________

                                     (почтовый адрес места осуществления

_________________________________________________________________________

   деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

3. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,   экспертной

организации: ____________________________________________________________

         (регистрационный номер, дата выдачи, срок действия свидетельства

_________________________________________________________________________