Приложение N 2. Заявление о переоформлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 2

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

      о переоформлении срока действия свидетельства об аккредитации      

               (утв. приказом департамента здравоохранения               

        Ямало-Ненецкого автономного округа от 18 марта 2013 N 209)       

     В  Департамент  здравоохранения  Ямало-Ненецкого автономного  округа

на переоформление  свидетельства об аккредитации  в  качестве   эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть),  привлекаемых  департаментом

здравоохранения    Ямало-Ненецкого    автономного   округа  к  проведению

мероприятий по контролю (надзору)

1. От ___________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,   экспертной

организации: ____________________________________________________________

       (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

               которым выдано свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________________

     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

          привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а) ______________________________________________________________________

 (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение

    ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени,

                отчества эксперта или места его жительства)

б) ______________________________________________________________________

                          (изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

 (заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в подпункте "а" пункта 3

                             настоящего заявления)

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

 ________________________________________________________________________

   (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

       изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта

         либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для

                             экспертной организации)

5. Место нахождения (жительства): _______________________________________

                                 (почтовый адрес места нахождения, номера

_________________________________________________________________________

              телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осущ