Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
муниципального образования
Надымский район
от 01 марта 2013 г. N 130

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
о результатах сданных экзаменов,
тестирования и иных вступительных
испытаний, а также о зачислении
в образовательное учреждение"

                              Форма заявления                            

      на предоставление информации о результатах сданных экзаменов,      

                 тестирования и иных испытаний, а также                  

               о зачислении в образовательное учреждение                 

                                   Директору_____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О. директора)

                                   Фамилия_______________________________

                                   Имя___________________________________

                                   Отчество (при наличии)_______________,

                                   Проживающего по адресу:

                                   Населённый пункт______________________

                                   Улица_________________________________

                                   Дом_________корп.__________кв.________

                                   Телефон_______________________________

                                заявление                                

     Прошу предоставить   информацию  о  результатах   сданных экзаменов,

тестирования и иных испытаний, а также  о  зачислении  в  образовательное

учреждение   (уточнить  предмет  обращения  из  предложенного перечня   и

подчеркнуть нужное) моего ребёнка (сына, дочери)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

обучающегося ____________ класса, в письменном виде (в форме электронного

документа) по следующему почтовому (электронному) адресу:

_________________________________________________________________________

                   (почтовый или электронный адрес)

     Даю   согласие  на  обработку   (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  обновление),   использование,   уничтожение    образовательным

учреждением вышеуказанных персональных данных).

_______________20___г.                      _____________________________

                                             (подпись, полостью Ф.И.О.,

                                                последнее при наличии)

".