Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"

                             Заявление

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Администрация     муниципального    образования    Надымский   район

(Наименование   органа местного   самоуправления,  осуществляющего выдачу

               градостроительного плана земельного участка)

Заявитель:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Полное наименование организации или фамилия, имя, отчество (последнее -

     при наличии) физического лица, почтовый адрес, телефон, факс)

Прошу   подготовить   и (или) утвердить градостроительный план земельного

участка

                          (Ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Месторасположение (адрес), кадастровый номер земельного участка)

Под: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Строительство (реконструкцию)   объекта   капитального    строительства,

         наименование объекта, основные характеристики объекта)

Одновременно  сообщаю,   что право  на пользование   земельным   участком

закреплено: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование документа на право собственности, владения, пользования,

распоряжения земельным участком, дата и номер государственной регистрации

                                 документа)

При   этом прилагаю    следующие      документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

______________________  _______________________  ________________________

       (Должность)              (Подпись)               (Ф.И.О.)

"________"____________________ _____ г.

М.П.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден   о   последствиях   (ответственности) за представление

ложной     информации   и    недостоверных    документов.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление     не соответствующих

действительности сведений в документах, на основании которых

предоставляется    муниципальная    является    основанием для  отказа  в

предоставлении   муниципальной    услуги.

     Даю   согласие   на  обработку   своих персональных данных, проверку

представленных   сведений  и получение необходимых документов в отношении

меня.

                         Дата          Подпись        Расшифровка подписи