Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
муниципального образования
Надымский район
от 1 марта 2013 г. N 131

Приложение N 3
к постановлению
администрации муниципального
образования Надымский район
от 29.10.2012 N 581
(в редакции постановления
администрации муниципального
образования Надымский район
от 1 марта 2013 г. N 131)

                             Форма заявления

 на предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение

        электронного дневника и электронного журнала успеваемости

                                    Директору ___________________________

                                               (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                    Фамилия _____________________________

                                    Имя _________________________________

                                    Отчество (при наличии) ______________

                                    Проживающего по адресу:

                                    Населённый пункт ____________________

                                    Улица _______________________________

                                    Дом _______ корп. _______ кв. _______

                                    Телефон _____________________________

                                заявление

     Прошу предоставить информацию о текущей успеваемости учащегося моего

ребёнка (сына, дочери) _________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения)

обучающегося ____________ класса, в письменном виде (в форме электронного

документа) по следующему почтовому (электронному) адресу ________________

                                         (почтовый или электронный адрес)

     Даю    согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление),    использование,  уничтожение  образовательным

учреждением вышеуказанных персональных данных).

________________ 20__ г. ________________________________________________

                        (подпись, полостью Ф.И.О., последнее при наличии)