Приложение N 1. Заявка на получение субсидии (месяц/год)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам затрат
по благоустройству дворовых
территорий муниципального
образования г. Ноябрьск

                                Заявка

                        на получение субсидии

                             (месяц/год)

                                               "________" _______________

              на _____________________________________

                       (наименование субсидии)

              от _____________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

              на _____________________________________

                               (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	ИТОГО:

Исполнитель                                    __________________(Ф.И.О.)

                                                    (подпись)

Получатель субсидии                            __________________(Ф.И.О.)

                                                    (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС                              __________________(Ф.И.О.)

                                                    (подпись)

Проверено:

Начальник ОЭАиП                                __________________(Ф.И.О.)

                                                    (подпись)

Начальник ОЭ                                   __________________(Ф.И.О.)

                                                    (подпись)