Приложение N 2. Заявление на предоставление доступа к справочно-поисковому аппарату библиотек и базам данных в помещении библиотеки

Приложение N 2
к Административному регламенту
муниципальных учреждений
культуры муниципального
образования Надымский район
и муниципального образования
город Надым по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление доступа
к справочно-поисковому аппарату
библиотек, базам данных"

                                        _________________________________

                                        (руководителю Исполнителя)

                                        _________________________________

                                        (наименование Исполнителя)

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на предоставление доступа к справочно-поисковому аппарату

           библиотек и базам данных в помещении библиотеки

     Прошу предоставить доступ к справочно-поисковому аппарату  библиотек

и базам данных в помещении библиотеки.

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место жительства (регистрации)___________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Контактная информация:___________________________________________

                               (телефон, электронный адрес - при наличии)

     5. Даю согласие на обработку, хранение и передачу моих  персональных

данных в соответствии с законодательством Российской Федерации  в  рамках

предоставления муниципальной услуги.

___ _____________201__г.      ________________ /________________________/

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)