Приложение N 1. Заявка начинающего малого предприятия на предоставление финансовой поддержки в форме гранта на создание собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
грантов начинающим
малым предприятиям
на создание собственного дела

                                ЗАЯВКА

  начинающего малого предприятия на предоставление финансовой поддержки

             в форме гранта на создание собственного дела

      (для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                    организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                  предпринимателя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес)

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-проект _______________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение финансовой поддержки за счет бюджетных средств,

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата     регистрации     юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

     3. Наименование органа, выдавшего  свидетельство  о  государственной

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес по регистрации места жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес (проживания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   (планируемый   адрес)   осуществления    предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

     5. ИНН / КПП заявителя _____________________________________________

     6. Вид деятельности по ОКВЭД _______________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Режим налогообложения ___________________________________________

     8. Количество постоянных работников ________________________________

     9. Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон) __________

_________________________________________________________________________

     10. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________ ИНН ______________________ КПП ________________

     11. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     С условиями  и  порядком  предоставления  грантов  начинающим  малым

предприятиям     на     создание     собственного     дела     ознакомлен

____________ /_______________________________/

     Настоящим   заявлением   гарантируем   достоверность  представленной

информации ______________________/______________________________________/

     Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя ___________________ /___________________/

_____ ________________20___г.                        расшифровка подписи

            М.П.

                                ЗАЯВКА

         на предоставление финансовой поддержки в форме гранта

                     на создание собственного дела

  (для лиц, принявших решение о начале предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии), паспортные данные,

                      место жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

направляет на рассмотрение   Комиссии  бизнес-проект  для  предоставления

финансовой поддержки в форме гранта на создание собственного дела _______

________________________________________________________________________,

                     (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение финансовой поддержки за счет бюджетных средств,

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Имею намерение начать предпринимательскую деятельность в области

_________________________________________________________________________

                (указать вид и направление деятельности)

     2. В настоящее время (заполнить один из вариантов):

     2.1. Состою на учете в органах службы занятости с __________________

                                                (дата постановки на учет)

     2.2. Работаю _______________________________________________________

                             (указать организацию, должность)

________________________________________________________________________,

но в отношении меня (ставки, которую  я  замещаю)  работодателем  приняты

меры ____________________________________________________________________

                    (указать - сокращен рабочий день (неделя),

                       направлен в неоплачиваемый отпуск,

_________________________________________________________________________

                        предупрежден о сокращении)

     2.3. Закончил(а) в текущем году высшее (среднее) учебное заведение и

получил(а) документ об образовании ______________________________________

                                      (наименование документа, номер)

     3. Уровень образования _____________________________________________

           (указать образование - основное общее, среднее (полное) общее,

               начальное профессиональное, среднее профессиональное,

                              высшее профессиональное)

     4. Профессия _______________________________________________________

                                       (по диплому)

     5. Имею опыт работы ________________________________________________

                                      (указать профессию, стаж)

_________________________________________________________________________

     6. Наличие документа, подтверждающего обучение  по  основам  ведения

предпринимательской деятельности ________________________________________

                                        (кем выдано, N, дата выдачи)

     В случае отсутствия документа, подтверждающего обучение  по  основам

ведения предпринимательской деятельности:

     Обязуюсь  осуществить  краткосрочное  обучение  по  основам  ведения

предпринимательской  деятельности  в  течение  10  дней  после  получения

предложения о заключении договора о предоставлении финансовой поддержки _

_________________________________________________________________________

     7. Обязуюсь       осуществить       государственную      регистрацию

предпринимательской   деятельности  (в  том  числе  выступив  учредителем

юридического лица) в качестве ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать - юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в течение ______  дней  после  получения  уведомления  с  предложением  о

заключении договора о предоставлении финансовой поддержки.

     8. Руководитель бизнес-проекта _____________________________________

     9. Телефон физического лица-заявителя ______________________________

     10. Адрес по регистрации места жительства: _________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес (проживания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   (планируемый   адрес)   осуществления    предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

     11. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     С условиями  и  порядком  предоставления  грантов  начинающим  малым

предприятиям на создание собственного дела ознакомлен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

     Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись заявителя ___________________________ /_________________________/

______ _____________20____г.                       расшифровка подписи