Приложение. Заявление о предоставлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение
к Порядку
предоставления в 2013 году
пособий неработающим
пенсионерам и инвалидам

              В Управление социальной защиты населения

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу __________________________________________________

________________________________________ телефон ________________________

паспорт: серия _________ N___________, выдан ____________________________

дата рождения _________________

     Прошу установить мне пособие неработающим пенсионерам и инвалидам  и

перечислять его ________________________________________________________.

                               (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счета в кредитном учреждении __________________

________________________________________________________________________.

            (при способе выплаты через кредитное учреждение)

     Мне   известно,  что  выплата  пособия  неработающим  пенсионерам  и

инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - выезда на постоянное место жительства за пределы г. Муравленко;

     - неполучения пособия неработающим пенсионером и инвалидом в течение

6 месяцев;

     - осуществления трудовой и (или) иной деятельности, в период которой

лицо подлежит обязательному  пенсионному  страхованию  в  соответствии  с

Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном

страховании в Российской Федерации";

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     - помещения   для   проживания  в  государственные  и  муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения к лишению свободы на период нахождения в  исправительных

учреждениях.

     Обязуюсь в месячный срок сообщить  в  Управление  социальной  защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

Дата обращения _________________________ Подпись заявителя ______________

     В    период    предоставления  пособия  неработающим  пенсионерам  и

инвалидам   согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                        _________________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы приняты:

Дата ___________________________________ Подпись ________________________

                                             (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ___________

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

       Отрывной талон-уведомление к заявлению о предоставлении

             пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

           (заполняется специалистом, принявшим документы)

     Номер и дата регистрации заявления _________________________________

     К заявлению приложены документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень недостающих документов ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы должны быть представлены  в  орган  социальной

защиты   населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения  настоящего

талона-уведомления.

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________