Приложение N 1. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства о предоставлении финансовой поддержки в виде гранта на развитие собственного дела

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
грантовой поддержки
субъектам малого
среднего предпринимательства

                               ЗАЯВКА

    субъекта малого и среднего предпринимательства о предоставлении 

    финансовой поддержки в виде гранта на развитие собственного дела

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                организационно-правовой формы/

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                  предпринимателя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

направляет на рассмотрение Комиссии бизнес-проект

________________________________________________________________________,

                       (наименование бизнес- проекта)

претендующий на получение финансовой поддержки за счет бюджетных средств,

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаем следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица (индивидуального  предпринимателя):

___________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

3. Наименование   органа,   выдавшего   свидетельство  о  государственной

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Фактический адрес (адрес местонахождения) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

6. Вид деятельности по ОКВЭД ____________________________________________

7. Режим налогообложения ________________________________________________

8. Количество постоянных работников _____________________________________

9. Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон) _______________

_________________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК ________________ ИНН ________________________ КПП ___________________

11. Корреспонденцию направлять по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

С условиями и порядком предоставления грантов субъектам малого и среднего

предпринимательства ознакомлен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Опись прилагаемых документов на _________ листах

Подпись руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя __________________ /____________________/

                                                     расшифровка подписи

_____ ________________20___г.

М. П.