Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 мая 2013 г. N 375-П "Об отдельных вопросах осуществления деятельности социальных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Порядок создания социальной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе
- Приложение N 1. Заявление о желании создать социальную семью
Приложение N 1. Заявление о желании создать социальную семью
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 7 апреля 2016 г. N 324-П настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Порядку
создания социальной семьи
для граждан пожилого возраста и инвалидов
в Ямало-Ненецком автономном округе
(с изменениями от 7 апреля 2016 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору организации социального
обслуживания Ямало-Ненецкого
автономного округа
_________________________________
(полное наименование организации)
_________________________________
от _____________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения __________________,
паспорт: серия ________ N ______,
выдан __________________________,
адрес по месту регистрации ______
________________________________,
телефон _________________________
Заявление
о желании создать социальную семью
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. социального помощника или лица, нуждающегося в
социальных услугах в социальной семье)
прошу оказать содействие в создании социальной семьи с социальным
помощником (лицом, нуждающимся в социальных услугах в социальной семье)
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. социального помощника, лица, нуждающегося в социальных услугах в
социальной семье)
Социальную семью прошу создать на условиях: раздельного проживания
с социальным помощником; совместного проживания с социальным помощником,
при раздельном ведении хозяйства; совместного проживания с социальным
помощником и совместного ведения хозяйства.
(нужное подчеркнуть)
Отношение родства с кандидатом в помощники (лицом, нуждающимся в
социальных услугах в социальной семье) _________________________________.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).
Обстоятельства, препятствующие организации социальной семьи,
согласно пункту 3 статьи 4 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от
24 декабря 2012 года N 147-ЗАО "О социальных семьях для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ________ 20___ г. ___________________
(подпись заявителя)
Принял
"___" ________ 20___ г. Специалист ________________________ _____________
(Ф.И.О специалиста) (подпись)