Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ (на возобновление работ) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 июля 2015 г. N 591-П в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента культуры Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача письменного
разрешения и задания на проведение работ
по сохранению объектов культурного
наследия регионального значения,
выявленных объектов культурного наследия"
(с изменениями от 22 июля 2014 г.,3 июля 2015 г.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на проведение работ (на возобновление работ)

              по сохранению объекта культурного наследия

                      (памятника истории и культуры)

                     народов Российской Федерации (1)

Заявитель________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица с указанием его

                 организационно-правовой формы или фамилия,

                    имя, отчество - для физического лица)

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________________

Адрес (место нахождения) заявителя:______________________________________

                                       (республика, область, район,

                                              город, улица, дом)

Почтовый адрес заявителя:________________________________________________

                           (индекс, республика, область, район, город,

                                             улица, дом)

Контактный телефон ______________________________________________________

                                  (включая код города)

Сайт/эл. почта: _________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта  культурного

наследия ________________________________________________________________

Регистрационный номер, дата выдачи ______________________________________

     Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на  проведение

работ (на возобновление работ) по сохранению объекта культурного наследия

(на проведение противоаварийных работ либо работ,           затрагивающих

конструктивные и другие характеристики надежности и   безопасности такого

объекта (2) регионального значения:

Наименование объекта культурного наследия:_______________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:____________________

                                                    (республика, область,

                                                      район, город, дом)

Перечень работ (3) ______________________________________________________

Научно-проектная и (или) проектная документация     (письмо-согласование)

только для выдачи разрешения

_________________________________________________________________________

    (указать, какой орган государственной охраны объекта культурного

                         наследия, дата и номер)

Заказчиком работ является:_______________________________________________

                                  (указать полное наименование,

                           организационно-правовую форму юридического

                        лица в соответствии с учредительными документами

                        (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:________________________________________

                                    (республика, область, район, город,

                                              улица, дом)

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в   выдаче

разрешения на проведение работ по сохранению объекта) выдать     лично на

руки (4), направить по почте, направить      на электронный адрес (нужное

подчеркнуть).

     Приложение: (5)

     ____ копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной

документации по сохранению объекта культурного      наследия в __ экз. на

__ л.;

     ____ схемы (графический план), изображающие         места проведения

натурных исследований в виде шурфов и зондажей в __ экз. на __ л.;

     _____ копии титульных листов научно-проектной      и (или) проектной

документации по сохранению объекта культурного наследия или  копия письма

о согласовании документации органом охраны объекта культурного   наследия

в__ экз. на __ л.;

     ____ копия договора на проведение    авторского надзора в __ экз. на

__ л.;

     ____ копия договора на проведение технического     надзора в __ экз.

на __ л.;

     ____ копия приказа о назначении ответственного    лица за проведение

авторского надзора в __ экз. на __ л.;

     ____ копия приказа о назначении ответственного лица    за проведение

технического надзора в __ экз. на __ л.;

     ____ копия приказа о назначении ответственного лица    за проведение

научного руководства в __ экз. на __ л.;

     ____ копия договора подряда на выполнение работ        по сохранению

объекта культурного наследия в __ экз. на __ л.;

     ____ проектная документация в __ экз. на __ л.;

     ____ технический отчет о состоянии объекта культурного наследия в __

экз. на __ л.;

    ____ материалы, подтверждающие устранение указанных в   предписании о

приостановлении работ по сохранению объектов культурного         наследия

замечаний (нарушений), в __ экз. на __ л.

_________________   ___________    ______________________________________

    (должность)      (подпись)  МП            (Ф.И.О. полностью)

"_____" ____________ 20__ г.

--------------------------------

     (1) Для юридического лица заполняется       на бланке  организации и

подписывается руководителем.

     (2) Указать в случае проведения таких работ.

     (3) Указывается конкретный вид               работы в соответствии с

научно-проектной и (или) проектной документацией.

     (4) Необходимо при себе иметь документ,      удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     (5) Нужное отметить - "V"