Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления детей и молодежи в муниципальном образовании город Салехард

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Салехард Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 июля 2014 г. N 305 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
путевок в организации отдыха
детей и молодежи города Салехарда
в оздоровительные лагеря,
Санаторно-курортные учреждения
за пределами Ямало-Ненецкого
автономного округа
(с изменениями от 3 июля 2014 г.)

                          Начальнику управления культуры

                          и молодежной политики Администрации города

                          С.Л. Шевченко

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          дом. телефон___________________________________

                          раб. телефон___________________________________

                          сот. телефон___________________________________

                              Заявление

   о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления детей

         и молодежи в муниципальном образовании город Салехард

     Прошу предоставить путевку  в  оздоровительный  лагерь  (учреждение,

профильную смену)

_________________________________________________________________________

                    (название лагеря (учреждения)

на _____ смену с ______________ по _________________ 20 года

моему (ей) сыну (дочери) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребенка полностью; число, месяц, год рождения)

учащегося (ейся) _______ класса школы N____________

согласно льготной категории _____________________________________________

прилагаю следующие документы: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь нести ответственность за использование путевки, предоставив

в срок все необходимые документы согласно предъявляемым требованиям.

     В   случае  возникших  проблем  при  подготовке  ребенка  к  поездке

(заболевание или другая ситуация в семье) обязуюсь сообщить  письменно  о

своем отказе за 40 дней до выезда группы.

Проезд ребенка (выбранный Вами  вариант  проезда  ребенка  подчеркнуть  и

поставить напротив свою подпись):

с проездом в обе стороны                                _________________

с проездом только "туда"                                _________________

с проездом только "обратно"                             _________________

без учета проезда в составе группы (привезем и заберем

ребенка самостоятельно)                                 _________________

     Даю согласие на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение /обновление,  изменение/,

использование, распространение /в  том,  числе  передачу,  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных/, в соответствии со статьей

9 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152  "О  персональных  данных",

специалистами отдела по организации отдыха, оздоровления,  трудозанятости

детей и молодежи и информационно-методической  работе  МАУ  "Салехардский

центр молодежи"

"_____" _______________ 20 год       ______________ /___________________/

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)