Приложение N 7. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования (далее-д/с)

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению Департаментом
образования Администрации
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения,
расположенные на территории муниципального
образования Надымский район, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Обращение ________________________________

                               Заявление

         о предоставлении мест детям в организациях, реализующих 

           основную общеобразовательную программу дошкольного 

                          образования (далее-д/с)

Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие

сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ___________________________________________________________

1.2. Имя: _______________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: _____________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: ___________

1.5.1. Серия: ___________________________________________________________

1.5.2. Номер: ___________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ___________________________________________________________

2.2. Имя:________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): __________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ________________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): _________________

4. Право  на вне-/первоочередное  предоставление  места для ребенка в д/с

(подтверждается документом) Да / Нет

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):___________________

_________________________________________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении /-\

                                                  \-/

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день /-\

                   \-/

5.3.2. Круглосуточное пребывание /-\

                                 \-/

5.3.3. Кратковременное пребывание /-\

                                  \-/

5.4. В случае отсутствия  постоянного места, прошу предоставить временное

место /-\

      \-/

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с: ________

_________________________________________________________________________

6. Вид   д/с   для   детей   с   ограниченными   возможностями   здоровья

(подтверждается документом): ____________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления: __________________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное /-\

               \-/

8.2. перевод /-\

             \-/

8.3. уточнение сведений /-\

                        \-/

В  органы   управления  образованием  (Департамент образования Надымского

района) от ______________________________________________________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

                              Заявление

            о согласии на обработку персональных данных.

Настоящим заявлением:

Я,______________________________________________________________________,

своей  волей и  в своем  интересе  даю согласие на обработку персональных

данных  в  отношении  меня, моего ребенка, органом управления образования

 _______________________________________________________________________.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и  иных  нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление

в образовательные учреждения.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     -    сведения    о   контактных  данных  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка;

     -  сведения  о  месте  жительства ребенка, заявителя и/или законного

представителя ребенка.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной путем подачи в органы

управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

     __________________   ______________   (____________________________)

              дата             подпись            расшифровка подписи

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить  орган  управления  образованием,  при  невыполнении настоящего

условия не предъявлять претензий.

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю_______________