Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуг по адаптации мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды

Приложение N 2
к Порядку
реализации мероприятий
по адаптации мест
общего пользования
в домах, где проживают
инвалиды

           Департамент по труду и социальной защите населения

         Администрации муниципального образования город Салехард

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении услуг по адаптации

        мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество инвалида)

1. Принадлежность   к   гражданству:   гражданин   Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства _______________________________________________

             (указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу оказать следующие  услуги по адаптации  мест  общего пользования

в домах, где проживают инвалиды _________________________________________

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта
2. Копия индивидуальной программы реабилитации
3. Протокол собрания собственников помещений многоквартирного дома
Иные документы по желанию заявителя
4.
5.
6.
7.

                       ________________________

                         (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста