Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 августа 2017 г. N 864-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного хозяйства
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача
специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
в случае, если маршрут, часть маршрута тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения, участкам таких
автомобильных дорог, по автомобильным дорогам
местного значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии, что
маршрут указанного транспортного средства
проходит в границах Ямало-Ненецкого автономного
округа и маршрут, часть маршрута не проходят по
автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"
(с изменениями от 23 июля 2015 г., 12 мая 2016 г., 23 августа 2017 г.)

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Реквизиты заявителя

                                (наименование, адрес (местонахождение) -

                                для юридических лиц, Ф.И.О.,

                                адрес места жительства -

                                для индивидуальных предпринимателей

                                и физических лиц)

                                исх. от ________________ N ______________

                                поступило в _____________________________

                                дата ___________________ N ______________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза			Делимый		да		нет
Наименование*					Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

     *    В    графе  указываются  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).