Приложение N 3-1. Образец заполнения заявления на представление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 августа 2017 г. N 493 настоящее приложение дополнено приложением N 3-1

Приложение N 3-1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"

                                Образец

   заполнения заявления на представление информации из федеральной базы

        данных о результатах единого государственного экзамена по

                          рекомендуемой форме

                               Директору МОУ "Средняя общеобразовательная

                                         (наименование МОО)

                               школа N 11 г.Надыма" _____________________

                               __ Иванову И.И. __________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                               Фамилия __ Петрова _______________________

                               Имя _ Ивана ______________________________

                               Отчество (при наличии) __ Ивановича _____,

                               проживающего по адресу:

                               Населённый пункт __ г.Надым ______________

                               Улица ___ Зверева ________________________

                               Дом __ 10 __ корп. ________ кв. _ 900 __

                               Телефон  8-963-541-325

                                заявление

     Я,  Петров  Иван Иванович,  паспорт 7488 447744 выдан Надымским ГОВД

ЯНАО от 01.01.2010 ______________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, паспортные данные)

прошу представить информацию из федеральной базы данных о результатах ЕГЭ

(Ф.И.О. участника ЕГЭ, основание) ____ Сидорова Николая Ивановича,_______

доверенность от 01.01.2017 N 0000123 выдана (указать кем) ______________.

     Документы прошу (нужное отметить):

     - вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) доверенного лица, паспортные данные)

     - направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - направить по электронной почте, e-mail:

_________________________________________________________________________

______ ____________ 20 ____ г. ______ ч. _____ мин.

              (дата и время подачи заявления)

___________________________ _____________________________________________

    (подпись заявителя)       (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)