Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Ноябрьск
от 22 мая 2013 г. N П-554

 Управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об оплате расходов, связанных с профессиональным обучением

          и переобучением, обучением вождению автотранспорта

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе: ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу оплатить расходы, связанные с обучением,

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________________________________

           (указывается полное наименование образовательного

                 учреждения, специальность (профессия))

за 20__/20__ учебный год.

Сумма оплаты по договору с образовательным учреждением составляет _______

_________________________________________________________________ рублей.

     5. Расходы, связанные с обучением, прошу оплатить (выбранный вариант

оплаты подчеркнуть и поставить подпись):

     5.1. В форме возмещения понесенных расходов, связанных  с  обучением

инвалидов, на мой лицевой счет __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются реквизиты банка и номер лицевого

                счета инвалида (законного представителя)

     __________________ подпись заявителя (законного представителя)

     5.2. В форме оплаты образовательному учреждению услуг,  связанных  с

обучением инвалидов

     __________________ подпись заявителя (законного представителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     __________________ подпись заявителя (законного представителя)

     6.  Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     __________________ подпись заявителя (законного представителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста