Приложение N 1. Анкета - запрос

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги
по исполнению социально-правовых
запросов граждан и
организаций, поступивших
в отдел по делам
архивов (муниципальный архив)

                             ОБРАЗЕЦ

     ЗАЯВЛЕНИЯ ПО ИСПОЛНЕНИЮ СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ ЗАПРОСОВ

                                           Начальнику отдела

                                           по делам архивов

                                           Администрации города

                                           Н.В. Киселевой

                          АНКЕТА - ЗАПРОС

___________________________

      дата исполнения

(заполняется специалистом)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, если были изменения фамилии в запрашиваемый

                              период - указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование запрашиваемой организации______________________________

                                               (указать структурное

                                            подразделение, подчиненность,

                                                     должность)

_________________________________________________________________________

     Крайние даты: с__________________________по ________________________

                     (дата приема на работу)   (дата увольнения с работы)

     Вид запроса (указывает специалист):

     v о трудовом стаже;

     v о заработной плате за период с ________________по _______________;

     v о награждении, присвоении звания

     v о фактически отработанном времени за период с_______по___________;

     v о местонахождении организации в районе Крайнего Севера;

     v о районном коэффициенте к заработной плате;

     v о декретном отпуске;

     v о северных надбавках (полярках).

     Справка нужна для(указывает специалист):

     v оформления пенсии по возрасту;

     v оформления льготной пенсии;

     v восстановления трудовой книжки (в связи с утерей трудовой книжки);

     v предъявления в отдел кадров по месту работы;

     v для оформления звания "Ветеран Ямала";

     v для перерасчета пенсии;

     v для оформления пенсии по потере кормильца.

     Другие сведения_____________________________________________________

                         заполняет специалист

     Контактный телефон заявителя________________________________________

     Прошу справку (нужное подчеркнуть):

     - выдать на руки;

     - выслать по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                              _______________________

      дата                                            подпись заявителя