Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по предоставлению субсидий
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, наделенным
органами местного самоуправления
статусом специализированной
службы по вопросам похоронного
дела в муниципальном образовании,
на возмещение недополученных
доходов в связи с оказанием услуг
по захоронению невостребованных
трупов и затрат на содержание
ритуальных служб в муниципальном
образовании город Ноябрьск

                                 Заявка

                         на получение субсидии

                              (месяц/год)

                                              "________" _______________"

                 на ____________________________________

                           (наименование субсидии)

                 от ____________________________________

                     (наименование получателя субсидии)

                 на ____________________________________

                                   (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	ИТОГО:

Исполнитель                                 ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Руководитель юридического лица              ____________________ (Ф.И.О.)

(индивидуальный предприниматель)                  (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС                           ____________________ (Ф.И.О.)

Администрации города

                                                  (подпись)

Проверено:

Начальник ОЭАиП                             ____________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)