Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Ноябрьска
от 4 июля 2013 г. N П-803

                     На бланке юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ 

   о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных

      с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских

                      кредитных организациях

        (полное наименование юридического лица с указанием

      организационно-правовой формы / Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя, паспортные данные)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

уплатой  процентов  по  кредитному  договору,  привлеченному в российской

кредитной организации:

                (наименование кредитной организации)

                    (N и дата кредитного  договора)

предмет договора, используемый в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма полученного кредита на общую сумму ________ (_____________) рублей

Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		1 год	2 год	3 год
Объем выпуска продукции, работ, услуг	руб.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Среднесписочная численность работающих	человек
Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней, в том числе в консолидированный бюджет Ямало-Ненецкого автономного округа	руб.
Численность работающих на дату подачи заявки	человек
Режим налогообложения

     С  условиями  Положения  о порядке субсидирования субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в муниципальном образовании город Ноябрьск

части  затрат,  связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в

российских кредитных организациях, ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии

малого    и    среднего   предпринимательства  в  Российской  Федерации",

регистрацию  и  осуществление  деятельности на территории Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  а также отсутствие задолженности по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Заявляю  о  том,  что  на  день  подачи  заявления  о предоставлении

субсидии  в  отношении  меня как субъекта хозяйственных правоотношений не

проводятся  процедуры  ликвидации  юридического лица, отсутствует решение

Арбитражного    суда   о  признании  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного производства, не

приостановлена  деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, а

также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)        _____________ /_________________/

"___" ___________________ 20__ г.

М.П.