Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления для предоставления муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Муниципального учреждения
"Департамент муниципального
имущества и инвестиций
Администрации муниципального
образования Надымский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие документов, а также
выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

     Рекомендуемая форма заявления для предоставления муниципальной

          услуги "Принятие документов, а также выдача решений

          о переводе или об отказе в переводе жилого помещения

          в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                             Начальнику МУ "Департамент муниципального

                             имущества и инвестиций"

                             ____________________________________________

                                  Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                 физического лица, паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                полное наименование , ИНН юридического

                                      лица, Ф.И.О., (последнее -

                             ____________________________________________

                                 при наличии) представителя, паспортные

                                     данные, реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                                    подтверждающего его полномочия

                             ____________________________________________

                             место жительства (пребывания):

                             (для физических лиц)

                             ____________________________________________

                             юридический адрес:

                             (для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                             почтовый адрес:

                             ____________________________________________

                             тел.________________________________________

                               Заявление

о переводе _________________ помещения в ______________________ помещение

        (указать жилого/нежилого)        (указать нежилое/жилое)

     От _________________________________________________________________

       (Указывается собственник помещения. Для физических лиц указываются

      ФИО (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

         личность, место жительства, номера телефонов. В случае если

      физическое лицо действует через представителя, также указываются

         ФИО (последнее - при наличии), представителя, его реквизиты

       документа, удостоверяющего личность, место жительства, реквизиты

          прилагаемого документа, подтверждающего полномочия, номера

        телефонов. Для юридических лиц указываются полное наименование,

            место нахождение, ФИО (последнее - при наличии), лица,

        действующего от его имени, с указанием реквизитов прилагаемого

           документа, подтверждающего полномочия, номера телефонов).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перевести _____________ помещение, в ______________ помещение,

                (указать жилое/нежилое)     (указать нежилое/жилое)

расположенное по адресу: ________________________________________________

    (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________, принадлежащее на праве

собственности __________________________________________________________,

на основании: _______________________________________ для дальнейшего его

      (указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

использования под ______________________________________________________.

                (указывается целевое назначение помещение после перевода)

     Для обеспечения использования указанного помещения в качестве ______

_______________________ помещения ___________________, его переустройство

указать жилого/нежилого      указать требуются/не требуется

и (или) перепланировка.

Уведомление о переводе (отказе в переводе) помещения прошу ______________

_________________________________________________________________________

     (указать направить по почте/выдать на руки. Если выдать на руки,

       также указывается способ направления сообщения о готовности

         уведомления (по почте, факсимильной связью, по телефону)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных. ________________

                                                      (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

___________________________               _______________________________

    (подпись заявителя)                   (расшифровка подписи заявителя)