Приложение N 3. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 августа 2017 г. N 499 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Административному регламентуАдминистрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на владение землей"

                                Образец

заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной

    услуги "Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на

                           владение землей"

                                   Начальнику Департамента муниципального

                                   имущества Администрации муниципального

                                   образования Надымский район

                                   ______________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                   _____ Иванова И.И ____________________

                                    Ф.И.О. физического лица, паспортные

                                     данные, полное наименование, ИНН

                                            юридического лица,

                                   ______________________________________

                                    Ф.И.О. (последнее -при наличии)

                                   представителя, паспортные данные,

                                   реквизиты документа,___ 8904 500600 __

                                   подтверждающего его полномочия

                                   ______ ЯНАО, ул. Сенькина 1 __________

                                      место жительства (пребывания):

                                         (для физических лиц)

                                   ______________________________________

                                          юридический адрес:

                                         (для юридических лиц)

                                   ______ 629730, ЯНАО, ул. Сенькина 1 __

                                             почтовый адрес:

                                   ______ 53-00-00 ______________________

                                                    тел.

                                Заявление

              о выдаче копии (дубликата) архивного документа,

                 подтверждающего право на владение землей

Прошу   Вас   выдать   надлежаще   заверенную  копию/дубликат  документа,

подтверждающего  право  на  владение  земельным  участком: договор аренды

земельного участка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать номер документа, наименование документа, наименование субъекта,

   которому осуществлялось предоставление земельного участка, адресные

   ориентиры земельного участка, кадастровый номер земельного участка и

                 другие данные о земельном участке)

     Прошу выдать копию/дубликат _____ копию ____________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

договор аренды земельного участка от 01.01.2016 N 2016-001 ______________

  (договора аренды земельного участка, договора безвозмездного срочного

    пользования земельным участком, договора постоянного (бессрочного)

       пользования земельным участком и др.; дата и номер)

в количестве 3 экземпляров.

     Копия (дубликат) документа необходима для ______ городского суда ___

_______ от 01.02.2016 N 89-89-02/015/2016-002 ___________________________

  (государственной регистрации права на земельный участок, вступления в

                наследство, предъявления в суд и т.д.).

Копию  (дубликат) документа прошу предоставить (заполнить одно по выбору)

почтовым направлением по адресу: _629730, ЯНАО, г. Надым, ул. Сенькина, 1

выдать лично, сообщив о готовности __________ да ________________________

________________________________________________________________________.

    (указать: почтовое отправление по адресу, электронное сообщение

      на e-mail: _____, по факсу ______, по телефону ______)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных ____ да _________

                           (подпись заявителя)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

___ __________ 20 __ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)