Приложение N 8. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Ноябрьск Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 февраля 2015 г. N П-151 настоящее приложение дополнено приложением N 8

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
по предоставлению санаторно-курортного
лечения на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа отдельным
категориям граждан, проживающим на
территории муниципального образования
город Ноябрьск

                               Заявление

              о предоставлении санаторно-курортной путевки

     1. _________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество гражданина)

     2. Адрес по месту регистрации ______________________________________

______________________________ тел.______________________________________

     Категория: _________________________________________________________

     Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в __________________.

     Обязуюсь    в  случае  возникновения  обстоятельств,  препятствующих

заезду в ______________________________________, не позднее чем за 5 дней

до  установленной даты заезда в санаторно-курортное учреждение, уведомить

об    этом    управление   в  письменной  форме  с  указанием  конкретных

обстоятельств,     вследствие    которых    невозможно    воспользоваться

предоставленной    санаторно-курортной    путевкой,  и  возвратить  ее  в

управление.

     Совместно со мной проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     -                                 -

     -                                 -

     -                                 -

     -                                 -

     -                                 -

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  Подтверждаю  свое  согласие  на обработку следующих персональных

данных:  фамилия, имя, отчество, данные о возрасте и поле, регистрация по

месту жительства, телефон, правоустанавливающие документы.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

     Я  извещен  (-а) о том, что в случае неполучения мной уведомления об

отказе  включения  в  очередность  на  предоставление санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления,  будет являться документом, подтверждающим факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.

"___"________ 20____г.                 __________________________________

                                              (подпись заявителя)

                         Заявление и документы

     Гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     Гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Перечень документов, необходимых для получения санаторно-курортной путевки:

     Справки по телефону: _____________

     Я  извещен (-а) о том, что, в случае неполучения мной уведомления об

отказе  включения  в  очередность  на  предоставление санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления,  будет являться документом, подтверждающим факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.