Приложение N 2. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
по предоставлению санаторно-курортного
лечения на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа отдельным
категориям граждан, проживающим на
территории муниципального образования
город Ноябрьск

                              Заявление

             о предоставлении санаторно-курортной путевки

1. ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество гражданина/законного представителя)

2. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

______________________________________ тел.______________________________

Категория: ______________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в _______________________.

Обязуюсь  в  случае возникновения  обстоятельств, препятствующих заезду в

________________________________________________________________________,

     не    позднее   чем  за  5  дней  до  установленной  даты  заезда  в

санаторно-курортное    учреждение,    уведомить   об  этом  управление  в

письменной    форме  с  указанием  конкретных  обстоятельств,  вследствие

которых  невозможно  воспользоваться  предоставленной санаторно-курортной

путевкой,    и    возвратить   ее  в  управление.  Обязуюсь  использовать

санаторно-курортную путевку лично.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  Подтверждаю  свое  согласие  на обработку следующих персональных

данных:  фамилия, имя, отчество, данные о возрасте и поле, регистрация по

месту  жительства, телефон, сведения о родителях (лицах их заменяющих), в

том  числе  фамилия,  имя,  отчество,  кем  приходится,  свидетельство  о

рождении, правоустанавливающие документы.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

     Я  извещен  (-а) о том, что в случае неполучения мной уведомления об

отказе  включения  в  очередность  на  предоставление санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления,  будет являться документом, подтверждающим факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.

"____"__________________ 20____г.      __________________________________

                                               (подпись заявителя)

                          Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Перечень документов, необходимых для получения санаторно-курортной путевки:

Справки по телефону: ______________________

     Я  извещен  (-а) о том, что в случае неполучения мной уведомления об

отказе  включения  в  очередность  на  предоставление санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления,  будет являться документом, подтверждающим факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.