Приложение N 2. Акт обследования муниципального жилого помещения муниципального жилищного фонда расположенного по адресу

Приложение N 2
к административному регламенту
осуществления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля"

N_________                                            ___________________

                                                            (дата)

                                 АКТ

     обследования муниципального жилого помещения муниципального

жилищного фонда расположенного по адресу:________________________________

     Основания, по которым проводится обследование_______________________

                                                  (номер и дата документа

                                                  на основании которого

                                                 проводится обследование)

_________________________________________________________________________

     (должность лица, проводящего осмотр, наименование структурного

                         подразделения, Ф.И.О.)

При участии: ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     В присутствии нанимателя               (членов семьи нанимателя) или

уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., нанимателя (членов семьи нанимателя) или уполномоченного лица)

произвели проверку представленных документов        и обследование жилого

помещения по заявлению___________________________________________________

                         (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для

                                       физического лица,

________________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составили настоящий акт о следующем:

1. Дата и время проведения обследования:

_________________________________________________________________________

2. Кадастровый номер:

_________________________________________________________________________

3. Год ввода в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

4. Сведения о собственнике(ах) помещения:

_________________________________________________________________________

4.1. Наименование правоустанавливающего(их) документа(ов), его реквизиты:

_________________________________________________________________________

   (свидетельство(а) о государственной регистрации права собственности,

                 договор купли-продажи, договор найма и др.)

5. Краткое описание характеристик жилого помещения с указанием выявленных

нарушений законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По результатам обследования принято решение:

(Указать необходимые мероприятия для         исполнения собственником или

 нанимателем жилого помещения)

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы.

Подписи лиц, участвовавших в обследовании:

___________________                                  ___________________

     (подпись)                                             (Ф.И.О.)

___________________                                  ___________________

   (подпись)                                               (Ф.И.О.)

___________________                                  ___________________

   (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Подпись нанимателя

(членов семьи нанимателя),

уполномоченного лица:

___________________                              ________________________

   (подпись)                                              (Ф.И.О.)