Приложение 11. Заявление

Приложение 11

                                       (рекомендуемая форма)

                                       В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       от зарегистрированного кандидата в

                                       депутаты Законодательного Собрания

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       пятого созыва

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 (утв. постановлением Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого автономного

               округа от 13 сентября 2013 г. N 74/574-5)

     Я, _____________________________________________, зарегистрированный

                    (фамилия, имя, отчество)

кандидат в депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного

округа  пятого созыва, включенный в состав списка кандидатов, выдвинутого

_________________________________________________________________________

          (полное наименование политической партии, РО ПП)

число,  месяц,  год  рождения,  паспорт  гражданина Российской Федерации:

серия,  номер  и дата выдачи  паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес зарегистрированного кандидата)

в  связи с принятием постановления Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого

автономного округа от _____________ года N _______________ о передаче мне

вакантного  мандата  депутата  Законодательного  Собрания Ямало-Ненецкого

автономного округа пятого созыва сообщаю, что ограничений,  установленных

законодательством Российской Федерации  для  замещения вакантного мандата

депутата  Законодательного  Собрания  Ямало-Ненецкого  автономного округа

пятого созыва, не имею.

     Приложения:

     заверенная копия трудовой книжки;

     заверенная  копия приказа   (иного  документа)  об  освобождении  от

обязанностей,  несовместимых  со   статусом   депутата   Законодательного

Собрания  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  либо   заверенная  копия

документа,   удостоверяющего,   что   мной   было   подано  заявление  об

освобождении от таких обязанностей.

                                                       Подпись

                                                       Дата