Приложение 2. Образец заявления о назначении помощником депутата Городской Думы муниципального образования город Новый Уренгой

Приложение 2
к Положению
о помощнике
депутата Городской Думы

       ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ПОМОЩНИКОМ ДЕПУТАТА ГОРОДСКОЙ

          ДУМЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД НОВЫЙ УРЕНГОЙ

                                              Председателю Городской Думы

                                              муниципального образования

                                              город Новый Уренгой

                                              И.М. Подовжнему

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласии на назначение помощником депутата Городской Думы

             муниципального образования город Новый Уренгой

                      (заполняется собственноручно)

     В    соответствии    со    статьей   42  Регламента  Городской  Думы

муниципального  образования  город  Новый Уренгой, утвержденного решением

Городской  Думы  муниципального  образования  город  Новый  Уренгой от 25

октября 2012 года N 228, Положением о помощнике депутата  Городской  Думы

муниципального   образования   город    Новый    Уренгой,    утвержденным

постановлением Председателя  Городской  Думы  муниципального  образования

город Новый Уренгой от "___" _______ N___, Я, ___________________________

________________________________________________________________________,

             (Фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

даю согласие  на  назначение  меня  помощником  депутата  Городской  Думы

 муниципального образования город Новый Уренгой _________________________

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество депутата)

и  прошу  выдать  мне  удостоверение  помощника  депутата  установленного

образца.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Число, месяц, год рождения, место рождения

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

5. Партийная принадлежность  (название  политической  партии,  в  которой

состою)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование (когда и какие учебные заведения окончил (а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы, занимаемая должность (при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Телефон, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Не был (а) осужден (а), не привлечен (а) в качестве  обвиняемого.  Не

являюсь прямым родственником указанного депутата Городской Думы: ________

                                                         (личная подпись)

11. На обработку моих персональных данных согласен (согласна): __________

                                                         (личная подпись)

12. Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять:

________________

(личная подпись)

"__" __________ 20____ г.                                ________________

                                                         (личная подпись)