Приложение N 3. Акт снятия остатков алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по исполнению государственной
функции "Осуществление
лицензионного контроля за розничной
продажей алкогольной продукции
на территории муниципального
образования Надымский район"

                Администрация муниципального образования

                            Надымский район

                                  АКТ

                 снятия остатков алкогольной продукции

________________________                         ____ _____________20__г.

(место составления акта)

     Нами, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

в присутствии ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                           должность представителя лицензиата)

в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 22 ноября  1995  года

N 171-ФЗ   "О   государственном   регулировании  производства  и  оборота

этилового   спирта,   алкогольной  и  спиртосодержащей   продукции  и  об

ограничении потребления  (распития)  алкогольной  продукции"  и  в  целях

исключения розничной продажи алкогольной продукции ______________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

произведено   снятие   остатков   алкогольной  продукции  в  обособленном

подразделении __________________________________________________________,

                      (наименование обособленного подразделения)

расположенном по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень алкогольной продукции:

N п/п	Наименование	Емкость (л.)	Дата розлива	Количество

Члены комиссии:

___________________________________________________/_____________________

                (должность, ФИО)                           (подпись)

___________________________________________________/_____________________

                (должность, ФИО)                           (подпись)

___________________________________________________/_____________________

                (должность, ФИО)                           (подпись)

Сохранность остатков гарантирую:

___________________________________________________/_____________________

      (должность, ФИО (последнее - при наличии)            (подпись)

         представителя лицензиата) (подпись)

С актом ознакомлен, копию акта получил:

_________________________________________/______________/________________

(должность, ФИО (последнее - при наличии)    (подпись)        (дата)