Приложение N 4. Экспресс-анкета по факту попытки суицида несовершеннолетнего

Приложение N 4

                            ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

              по факту попытки суицида несовершеннолетнего

 (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                     от 12 ноября 2013 г. N 921-П)

     1. Время и дата обращения в лечебно-профилактическое учреждение ___.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской ______, женский _____.

     7. Место жительства _______________________________________________.

     8. Место учебы/работы: ____________________________________________.

     9. Категория: сирота ______, инвалид _______.

     10. Состоял на учете: в школе __________, КДН и ЗП ________________,

ОМВД _______ , у врача-психиатра ____, у врача-нарколога ____.

     11. Статус семьи: социально благополучная _______________, социально

неблагополучная ______________, находящаяся в социально опасном положении

__________________, полная ________, неполная ______________, многодетная

_______, малообеспеченная _________, опекунская ________, приемная _____,

беженцев и вынужденных переселенцев ______.

     12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками _______,

употребляют наркотические вещества __________, имеют судимость _________,

пенсионеры _____, инвалиды _____, безработные ____.

     13. Ранее имели место попытки суицида ___________, ранее  высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

     14. Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация:  с

педагогами _____, со сверстниками ______, с родителями ______, с соседями

____, с другими лицами _____.

     15. Характеристика подростка по месту жительства: положительная ___,

удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     16. Характеристика подростка по месту учебы: положительная ________,

удовлетворительная _____, неудовлетворительная _____.

     17. Официально установленный метод суицидальной попытки ___________.

     18. Попытка совершена в состоянии  опьянения:  алкогольного _______,

наркотического _______, токсического ________  (по  первичным  признакам:

шаткая походка ____, неопрятный внешний вид _____, несвязная речь ______,

резкий запах (чего указать) _________, другое _________________________).

     19. Оставил предсмертную записку ____________________. Ее содержание

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

     Дата __________________                 Подпись ____________________