Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги по бесплатной передаче
в собственность граждан Российской
Федерации жилых помещений
муниципального жилищного фонда

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования Надымский район

                                       (Фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       проживающих:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       тел. раб., дом:.__________________

                                       тел. моб__________________________

                                       e-mail: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Мы,    нижеподписавшиеся,    ставим  в  известность,  что  право  на

приобретение  в  собственность  бесплатно, в порядке приватизации, жилого

помещения  не  использовали  и  несем  ответственность  в  соответствии с

действующим  законодательством  за  достоверность  представленных  нами в

данном заявлении сведений.

     Даём  согласие,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона "О

персональных  данных",  на  автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  наших персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  нами  в

Администрацию    муниципального  образования  Надымский  район,  с  целью

участия  в  приватизации  жилого  помещения,  в  течение  трёх  месяцев с

момента подачи настоящего заявления.

     Просим передать в собственность  занимаемую квартиру    (комнату) по

адресу:

_________________________________________________________________________

	Ф.И.О. (полностью, последнее - при наличии) с учетом лиц, проходящих службу в Российских Вооруженных Силах	Родственные отношения к нанимателю	Доля в праве собственности	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих вышеуказанную информацию и согласие на приватизацию

Зарегистрировано в журнале регистрации

входящих заявлений:                                   Вход N ___________

______________________________________________ _____ ___________20___ г.

(подпись, ФИО специалиста, принявшего документы)

Состав семьи ___________________________ человек.

Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения к нанимателю	Данные паспорта			Дата регистрации по месту жительства
			Серия	Номер	Кем и когда выдан

Общая площадь квартиры (комнаты) ______________________________ кв. м.

Число комнат _________________________________________

Ордер или договор социального найма N ____________ от _____________ выдан

_________________________________________________________________________

Особые сведения о жилом помещении (если да, указать нормативные документы)

1. Служебная площадь, общежитие, коммунальная        квартира, квартира в

закрытом военном городке ______________________ да, нет.

2. Аварийное состояние, не отвечающее           санитарно-гигиеническим и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту ___________

_____________ да, нет.

     За  указание  недостоверных  сведений  лица,  подписавшие заявление,

несут ответственность, установленную действующим законодательством.