Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам, улицам и (или) объектам улично-дорожной сети муниципального образования город Салехард транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение специального разрешения на движение по автомобильным

          дорогам, улицам и (или) объектам улично-дорожной сети

     муниципального образования город Салехард транспортного средства,

              осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

                        крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок*

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование груза:**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     * Указывается не более 10 поездок.

     **    В   графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).