Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги
по установлению, перерасчету
и выплате пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального образования
город Ноябрьск на постоянной
(штатной) основе

                                     Главе Администрации города Ноябрьска

от _____________________________________________________________________,

                      (Фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                       (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _______________, выдан _________________________,

год рождения _______________________, телефон __________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить к моей трудовой пенсии по _________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию за выслугу лет в соответствии            с решением Городской Думы

муниципального образования город Ноябрьск         от 18.06.2009 N 58-Д "О

муниципальных должностях муниципального образования город Ноябрьск".

     Пенсию получаю в _______________________ с ________________________.

                       (Наименование органа)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в кредитное учреждение:

________________________________________________________________________.

    (наименование учреждения и реквизиты, N личного лицевого счета)

     Мне известно, что выплата пенсии за выслугу       лет прекращается в

случае выезда получателя пенсии за выслугу лет на        постоянное место

жительства за пределы Российской Федерации.

     Мне известно, что выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается в

случаях:

     - замещения государственной должности          Российской Федерации,

должности федеральной государственной гражданской службы, государственной

должности Ямало-Ненецкого автономного округа или           иного субъекта

Российской Федерации, должности государственной        гражданской службы

Ямало-Ненецкого автономного округа или иного          субъекта Российской

Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы.

     Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  в УСЗН об обстоятельствах,

влекущих  перерасчет  размера  пенсии за выслугу лет, а также прекращение

либо  приостановление  её  выплаты.  С  прилагаемой  справкой  о  размере

месячного денежного вознаграждения ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                _____________________ (Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_____________                                         ___________________

   (дата)                                             (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста