Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
г. Ноябрьска
от 19 сентября 2013 г. N П-1217

                                                                  (форма)

                             Заявление

     о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

     В Администрацию города Ноябрьска на продление срока действия

свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации

(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по   контролю

при осуществлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (сфера муниципального контроля и перечень видов деятельности

        (работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении

                       мероприятий по контролю)

1. От ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

       юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации     эксперта,    экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

         (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

_________________________________________________________________________

3. Место нахождения и места осуществления деятельности __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,

            номера телефонов, телефаксов, адреса электронной

                        почты юридического лица)

4. Основной   государственный    регистрационный    номер      записи   о

государственной регистрации юридического лица

_________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

       сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                         юридических лиц)

5. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефонов,

               телефакса, адреса электронной почты,

     реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

6. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на

                       учет в налоговом органе)

7. Заявляемый срок продления действия свидетельства об аккредитации:

_________________________________________________________________________

8. Заявление составлено "___" __________________ 20____г.

_______________________        _____________________   __________________

(наименование должности        (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

    руководителя                 юридического лица,       руководителя

 юридического лица)              или представителя     юридического лица,

                                юридического лица,     или представителя

                                  или гражданина)      юридического лица,

                                                         или гражданина)

М.П.