Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Ноябрьска
от 19 сентября 2013 г. N П-1217

                                                                  (форма)

                            Заявление

      о переоформлении свидетельства об аккредитации

     В Администрацию города Ноябрьска на переоформление свидетельства  об

аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации          (нужное

подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий       по контролю при

осуществлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сфера муниципального контроля и перечень видов деятельности

         (работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении

                       мероприятий по контролю)

1. От ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации     эксперта,    экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

3. Основания переоформления:

а) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение

    ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени,

                   отчества эксперта или места его жительства)

б) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований,    указанных в

подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

и место (места) осуществления деятельности: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и места осуществления

    деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого  заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

                       настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения     соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта      либо в

Единый государственный реестр            юридических лиц - для экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заявление составлено "____" ___________ 20___ г.

_______________________        _____________________   __________________

(наименование должности        (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

    руководителя                 юридического лица,       руководителя

   юридического лица)           или представителя      юридического лица,

                                юридического лица,     или представителя

                                 или гражданина)       юридического лица,

                                                       или гражданина)

       М.П.