Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по установлению, увеличению
(индексации) и выплате пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности в органах государственной
власти и управления Ямало-Ненецкого
автономного округа, приравненные к
муниципальным должностям и должностям
муниципальной службы автономного округа

                                               Главе Администрации города

от _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О)

проживающего (-ей) _____________________________________________________,

                              (адрес места жительства)

паспорт серии __________________________, N ____________________________,

выдан __________________________________________________________________,

год рождения ________________________, телефон _________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Ямало-Ненецкого    автономного   округа "О

пенсии за выслугу лет лицам,              замещавшим должности в органах

государственной власти и управления Ямало-Ненецкого  автономного округа"

прошу установить мне пенсию за выслугу лет и перечислять ее_____________

_______________________________________________________________________.

         (N личного лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

Трудовую пенсию _________________________________________________________

                               (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

          (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

с __________________________________________.

              (дата назначения пенсии)

     Мне известно, что в случае замещения мною  государственной должности

Российской Федерации, государственной       должности субъекта Российской

Федерации, государственной должности федеральной      гражданской службы,

государственной должности гражданской службы          субъекта Российской

Федерации, выборной муниципальной должности,      муниципальной должности

муниципальной службы, а также в случае избрания на выборную   должность в

органы государственной власти Российской Федерации и       (или) субъекта

Российской Федерации выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Мне известно, что в случае моего выезда          на постоянное место

жительства за пределы Российской Федерации, а    также при назначении мне

пенсии за выслугу лет в соответствии с федеральным     законодательством,

пенсии за выслугу лет, установленной для государственных      гражданских

служащих автономного округа, государственных    гражданских служащих иных

субъектов Российской Федерации или муниципальных служащих,   установлении

ежемесячного пожизненного содержания или  установлении иного пожизненного

ежемесячного материального обеспечения      выплата пенсии за выслугу лет

прекращается.

     Обязуюсь в 10-дневный срок сообщить в   управление социальной защите

населения Администрации города Ноябрьска          о наступлении указанных

обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата			Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись