Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение адреса
объекту недвижимости"

                                        Главе Администрации

                                        муниципального образования

                                        Надымский район

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (полное наименование - для

                                                юридических лиц,

                                           фамилия, имя, отчество

                                         (последнее-при наличии) - для

                                                физических лиц)

                                        адрес ___________________________

                                        _________________________________

                                              (почтовый индекс, адрес)

                                        контактные телефоны _____________

                              Заявление

     Прошу Вас присвоить адрес __________________________________________

                                   (наименование объекта недвижимости)

________________________________________________________________________,

расположенному __________________________________________________________

                              (описание местоположения объекта)

________________________________________________________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу ________________

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     Для физических лиц ___________ /____________________/ _____________

                          подпись          Ф.И.О.              дата

                                  (последнее-при наличии)

     Для юридических лиц ________________ ___________ /_________________/

                             должность       подпись        Ф.И.О.

                                                         (последнее -

                                                          при наличии)

                                             МП

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

                            Дата        Подпись       Расшифровка подписи