Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               на предоставление муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Заявитель:_______________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для

          физического лица; полное наименование предприятия (организации)

             - для юридического лица с указанием формы собственности)

_________________________________________________________________________

Руководитель:____________________________________________________________

             (Ф.И.О. руководителя, в случае обращения юридического лица)

Юридический адрес:_______________________________________________________

                    (Адрес места регистрации - для физического лица;

                   юридический адрес предприятия (организации) - для

                                 юридического лица)

_________________________________________________________________________

Фактический адрес:_______________________________________________________

                     (Адрес места жительства - для физического лица;

                      почтовый адрес предприятия (организации) - для

                               юридического лица)

_________________________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Факс:____________________________________________________________________

E-mail:__________________________________________________________________

Для физического лица:

Данные документа, удостоверяющего личность:______________________________

                                               (серия, номер документа,

                                           удостоверяющего личность, дата

                                                 выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

Данные о регистрации в качестве ИП:______________________________________

Для юридического лица:

ИНН предприятия (организации):___________________________________________

КПП_______________________ОКПО_____________________ОКВЭД_________________

Государственный регистрационный номер: __________________________________

"_____"__________________г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счёт___________________________________________________________

Корреспондентский счёт __________________________________________________

ИНН______________________________________ БИК____________________________

Банк_____________________________________________________________________

Сведения о конструкции:

Тип конструкции:_____________________________ Наличие подсвета:__________

                                                                 (да/нет)

Адрес установки:_________________________________________________________

                (Поселение, район, улица, дом, строение либо привязка к

                 объекту, номеру опоры освещения, опоры километрового

                                       знака)

Технологические характеристики:__________________________________________

                                (высота, ширина информационного поля - м/

                                 количество информационных полей - шт./

                                суммарная площадь информационных полей

                                      рекламной конструкции - )

Количество рекламных конструкций на территории Надымского района, имеющих

действующее разрешение на установку и эксплуатацию в момент        подачи

заявления (шт.):_________________________________________________________

Суммарная площадь информационных полей рекламных     конструкций, имеющих

действующее разрешение на установку и эксплуатацию          на территории

Надымского района в момент подачи заявления ():_____________

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер____________________________ Дата заключения________________________

Дата начала действия______________ Срок действия_________________________

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение,  объект

незавершённого строительства,               земельный участок, к которому

присоединяется конструкция:

Вид документа_________________________ дата выдачи_______________________

Регистрационный номер____________________________________________________

Кадастровый номер________________________________________________________

Приложение:

(указывается перечень документов, переданных            в целях получения

муниципальной услуги).

1._____________

2._____________

3. и т.д.

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя, должность, контактный телефон - в случае обращения

                       доверенного лица)

Дата:____________________

Подпись:______________________________________/ расшифровка подписи