Приложение N 2. Заявление о предоставлении сертификата в реабилитационную организацию

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 июня 2016 г. N 593-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
направления на реабилитацию,
абилитацию и оздоровление
детей-инвалидов, детей, состоящих
на диспансерном учете в медицинских
организациях Ямало-Ненецкого
автономного округа, детей
из многодетных семей
(с изменениями от 29 сентября 2014 г., 24 июня 2016 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   ______________________________________

                                       населения по месту жительства)

                                   от __________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                            (телефон для связи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении сертификата в реабилитационную организацию

     Прошу предоставить сертификат ______________________________________

                                     (вид сертификата (на ребенка, МиД))

в реабилитационную  организацию для проведения реабилитации, абилитации и

оздоровления ____________________________________________________________

           (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), категория)

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

________________________________________________________________________.

   (желаемое время отдыха (месяц), Ф.И.О. сопровождающего лица и др.)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

___________________                             _________________________

(подпись заявителя)                                      (дата)

     Памятку  об  условиях  приема,  обслуживания и правилах пребывания в

реабилитационной организации получил(а).

___________________                             _________________________

(подпись заявителя)                                      (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                Расписка

                     о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

                   (дата и время приема документов, номер записи

                          в журнале регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_______________________________________ _________________ _______________

     (должность, Ф.И.О. специалиста      (дата принятия)     (подпись)

        органа социальной защиты

     населения по месту жительства)