Приложение N 3. Заявка на получение сертификатов в реабилитационные организации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 июня 2016 г. N 593-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
направления на реабилитацию,
абилитацию и оздоровление
детей-инвалидов, детей, состоящих
на диспансерном учете в медицинских
организациях Ямало-Ненецкого
автономного округа, детей
из многодетных семей
(с изменениями от 24 июня 2016 г.)

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                 ЗАЯВКА

       ___________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

        на получение сертификатов в реабилитационные организации

Период заезда	Количество необходимых сертификатов, в том числе
	детских	"Мать и дитя"
		"Мать и дитя"	"Мать и 2 ребёнка"	"Мать и 3 ребёнка"	всего путёвок "Мать и дитя"
1	2	3	4	5	6

                           Заявку сформировал:

_________________________________ ______________ ________________________

     (наименование должности         (подпись)      (фамилия, инициалы)

специалиста, контактный телефон)

Руководитель органа

социальной защиты населения       _______________ _______________________

                                     (подпись)      (фамилия, инициалы)

                                      МП

"__" ________ 20__ г.