Приложение N 3. Информация об исполнении медицинскими организациями государственных заданий по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к Порядку
предоставления и расходования
межбюджетных трансфертов
на реализацию в 2014 году
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования, являющейся
составной частью
Территориальной программы
государственных гарантий
бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи

                          ИНФОРМАЦИЯ

  об исполнении медицинскими организациями государственных

     заданий по территориальной программе обязательного

                    медицинского страхования*

       за _______________________________ 20 _____ года

                (отчётный период)

N п/п	Наименование учреждения	Утверждено на год		Утверждено на отчетный период		Выставлено страховым медицинским организациям к оплате по счетам медицинских организаций за отчетный период (нарастающим итогом с начала года)		Из них принято к оплате по результатам экспертного контроля, за отчётный период (нарастающим итогом с начала года)
		объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (рублей)	объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (рублей)
						объём медицинской помощи (единиц)	сумма (рублей)	объём медицинской помощи (единиц)	% от утверждённого объёма на отчётный период	% от утверждённого объёма на год	% от выставленных счетов	сумма (рублей)	% от утверждённого объёма финансирования на отчётный период	% от утверждённого объёма финансирования на год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Итого

     Исполнитель __________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись, номер телефона)

* Информация представляется в разбивке   по видам медицинской помощи    с

указанием единиц измерения объема медицинской помощи.