Приложение. Анкета получателя поддержки

Приложение
к договору
о предоставлении
финансовой поддержки
в форме субсидии

                               Анкета

                        получателя поддержки

     1.    Общая    информация    о    субъекте    малого   или  среднего

предпринимательства - получателе поддержки

	(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)
	(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)
	(система налогообложения получателя поддержки)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
	(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

     2. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
2.1.	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

     * указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

     3.  Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта малого и

среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ___ года (информация за год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
3.1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
3.2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
3.4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
3.5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
3.6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
3.7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
3.8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
3.9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
3.9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     4.    Дополнительные   финансово-экономические  показатели  субъекта

малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ___ года (информация за год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января ____ года (первый год после оказания поддержки)		на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
4.1.	Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
4.1.1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
4.1.2.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
4.1.3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
4.2.	Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
4.2.1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
4.2.2.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
4.2.3.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
4.2.3.1.	в том числе: на изобретение	ед.
4.2.3.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
4.2.3.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
4.3.	Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
4.3.1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации

(Должность)              _______________ /_______________________________

                            (Подпись)           (Расшифровка подписи)

индивидуальный

предприниматель          М.П.