Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок в
организации отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного лечения
детей и молодежи, приобретаемых
за счет средств бюджета муниципального
образования город Ноябрьск
В ________________________________________
(наименование уполномоченного органа
по месту жительства)
от_______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу____________________
(адрес места жительства)
__________________________________________
(телефон для связи)
Заявление
Прошу предоставить путевку__________________________________________
наименование формы отдыха (детский
оздоровительный лагерь,
_________________________________________________________________________
санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь
и т.п.)
_________________________________________________________________________
место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа,
юг Тюменской области)
для______________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть))
Дополнительные сведения:____________________________________________
(желаемое время отдыха (месяц))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________;
2. ______________________________________;
3. ______________________________________;
4. ______________________________________.
Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления:
_________________________________________________________________________
Информацию о результатах рассмотрения заявления предоставить
следующим образом:
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (дата)
Расписка
о приеме заявления и документов
Дана________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в том, что_______________________________________________________________
(дата и время приема документов, номер записи в журнале
регистрации заявлений)
от него приняты к рассмотрению документы:
N п/п |
Наименование документа |
Исходящий номер, дата |
Количество листов |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного (подпись)
органа по месту жительства)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
о приеме заявления и документов
Дана________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в том, что_______________________________________________________________
(дата и время приема документов, номер записи в журнале
регистрации заявлений)
от него приняты к рассмотрению документы:
N п/п |
Наименование документа |
Исходящий номер, дата |
Количество листов |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного (подпись)
органа по месту жительства)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.